기본간호학 핵심술기 - [ 1. 활력징후 ]
| 액와 체온, 맥박과 호흡, 혈압 |
1 물과 비누로 손위생을 실시한다.
-> 40~60초간 손위생을 실시한다.
2 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다(청진기, 체온계, 혈압계).
-> 청진기, 체온계, 혈압계가 잘 작동하는지 확인한다.
준비물
| 초침이 있는 시계 쟁반(tray) 전자체온계 아네로이드 혈압계 청진기 소독솜 손소독제 곡반 |
3 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.
-> ex) "안녕하세요 담당간호사 김간호입니다."
4 손소독제로 손위생을 실시한다.
-> 환자와 접촉하기 전. 손세정제를 이용해 20~30초간 손위생을 실시 한다.
간호사->환자 균 전파를 막기 위함이다.
5* 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조 하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.
-> ex) "환자분 성함이 어떻게 되시나요?
" 개방형으로 질문함과 동시에 입원팔찌를 확인한다. (김환자님 맞으시죠? X)
6 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
->ex) "환자분의 신체상태를 확인하기 위해 체온, 맥박, 혈압을 측정하겠습니다."
호흡을 측정한다고 환자에게 설명하게 되면 환자가 호흡하는 것을 의식하게 되어 정확한 호흡수를 측정할 수 없다. 맥박 측정 후 환자가 눈치채지 못하도록 호흡을 측정한다.
7* 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.
->체온감지부에서 측정버튼 쪽으로 소독솜으로 닦는다
8 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~” 소리 등 해당 전자 체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.
->ex) "체온계에서 "삐~" 소리가 나기 전까지 체온계를 빼시면 안됩니다."
9 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.
->호흡수를 보기 위해 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.
10* 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다. [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.
->요골동맥을 손가락 세개로 촉지한다.
11 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.
->환자가 눈치채지 못하도록 맥박에 손을 올린 상태로 호흡을 측정한다.
12 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
->측정버튼 쪽에서 체온감지부 쪽으로 소독솜으로 닦는다.
13 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.
14 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.
-> 심장과 동일한 압력으로 측정되기 위해서 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓아야 한다.
- 팔이 심장보다 낮게 위치하면 혈압이 높게 측정된다.
- 팔이 심장보다 높게 위치하면 혈압이 낮게 측정된다.
15* 팔오금 상완동맥 2-3Cm위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.
->커프를 너무 느슨하거나 조이게 되면 혈압이 정상적으로 측정되지 않아 손가락 하나 정도 들어갈 정도의 여유를 주고 감아야 한다.
커프가 너무 느슨하면 혈압이 높게 측정된다.
커프가 너무 조이면 혈압이 낮게 측정된다.
16* 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.
| ※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다. 1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다. |
17* 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.
| ※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥 이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금 보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다. |
18* 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
연습하기
정답 확인하기
정답: 142/76mmHg
19* 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
연습하기
정답 확인하기
정답: 136/90mmHg
20 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.
21 대상자의 환의를 정리한다.
22 측정한 혈압을 메모한다.
23 청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.
24 물과 비누로 손위생을 실시한다.
-> 40~60초간 손위생을 실시한다.
25 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.
| 고막체온 |
1 필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다.
-> 청진기, 체온계, 혈압계가 잘 작동하는지 확인한다.
준비물
| 쟁반(tray) 고막체온계 소독솜 손소독제 곡반 |
2 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.
-> ex) "안녕하세요 담당간호사 김간호입니다."
3 손소독제로 손위생을 실시한다.
-> 환자와 접촉하기 전. 손세정제를 이용해 20~30초간 손위생을 실시 한다.
간호사->환자 균 전파를 막기 위함이다.
4* 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조 하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.
-> -> ex) "환자분 성함이 어떻게 되시나요?
" 개방형으로 질문함과 동시에 입원팔찌를 확인한다. (김환자님 맞으시죠? X)
5 대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
->ex) "오늘 검사 예정으로 체온을 측정하겠습니다. 체온은 고막에서 측정하도록 하겠습니다."
6 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.
7* 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.
8 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다.
9 물과 비누로 손위생을 실시한다.
-> 40~60초간 손위생을 실시한다.
10 간호기록지에 체온을 기록한다.